שם פרטי:  * טלפון:  * דואר אלקטרוני: תאריך ההובלה: מכתובת העמסה (עיר): מקומה: קומת העמסה קרקע 1 בלי מעלית 1 עם מעלית 2 בלי מעלית 2 עם מעלית 3 בלי מעלית 3 עם מעלית 4 בלי מעלית 4 עם מעלית 5 6 7 8 9 9+ לכתובת פריקה (עיר): לקומה: קומת הפריקה קרקע 1 בלי מעלית 1 עם מעלית 2 בלי מעלית 2 עם מעלית 3 בלי מעלית 3 עם מעלית 4 בלי מעלית 4 עם מעלית 5 6 7 8 9 9+ הערות: מקרר 1 2 3 4 מקפיא 1 2 3 פסנתר 1 2 3 מכונת כביסה 1 2 3 מייבש 1 2 3 תנור 1 2 3 מדיח 1 2 3 מיקרוגל 1 2 3 סלון 1 2 3 סלון מס' המושבים סלון 3+2+1 סלון 3+2 סלון 3+1+1 סלון 4 מושבים סלון 3 סלון 2 ספה 1 מזנון 1 2 3 4 5 טלויזיה 1 2 3 4 5 6 7 מחשב 1 2 3 4 5 6 שולחן מחשב 1 1+כיסא מחשב 2 2+כיסא מחשב 3 3+ כיסא מחשב סה"כ קרטונים 1-3 4-7 7-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100 מעל 100 שקיות 1-3 4-7 7-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-40 40-50 מעל 50 ארון 2 דלתות 1 2 3 4 5 ארון 3 דלתות 1 2 3 4 5 ארון 4 דלתות 1 2 3 4 5 מיטה זוגית 1 2 3 4 שידות 1 2 3 4 5 6 7 8 9 שידת החתלה 1 2 3 מיטת נוער 1 2 3 4 5 6 7 ספריה 1 2 3 4 5 שולחן פינת אוכל שולחן בלבד שולחן+4 כיסאות שולחן+6 כיסאות שולחן+8 כיסאות שולחנות 1 2 3 4 5 6 7 8 כיסאות 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10-15 15-20 20-25 25-30 עציצים 1 2 3 4 5 6-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-40 מעל 40 שונות שונות שונות כולל נגרות? כן לא במידה חלקית אריזת התכולה כן לא מנוף (מרים משא)? כן לא לא הוחלט